Lehrveranstaltung KIT, MW 3, M21, 6.FS, WiSe2023, MSM2

KIT: 'Fehlermanagement'

Lehrformat: KIT (3.00 Std.)
Kurzbeschreibung: Eine wichtige Methode zur Vermeidung von zukünftigen Fehlern ist die systematische Analyse von Zwischenfällen und Unfällen. Dabei werden nicht nur die einzelnen Faktoren analysiert, sondern es müssen auch die kommunikativen Herausforderungen bewältigt werden, wenn alle betroffen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen an der Verlaufsanalyse beteiligt werden. Das „London Protocol“ (Taylor-Adams & Vincent) ist ein Instrument, mit dessen Hilfe eine Analyse von fehlerhaften Vorgängen chronologisch und unter Berücksichtigung aller relevanten Faktoren durchgeführt werden kann. Somit kann das Instrument eingesetzt werden, um Zwischenfälle und Unfälle nicht auf das Fehlverhalten einer einzelnen Person oder einer einzelnen Rahmenbedingung zurückzuführen sondern eine Perspektive einzunehmen, die das Gesamtsystem erfasst. Die oftmals dem Medizinsystem unterstellte „culture of blame“ (Kohn, Carrigan & Donaldson), die darin besteht, eine schuldige Person zu finden und diese zu sanktionieren, kann durch den Einsatz des „London Protocol“ überwunden werden. Inhalt des Termins ist es, das „London Protocol“ zur Analyse eines Unfalls anzuwenden. Dazu wird ein Planspiel verwendet, in dem die Studierenden unterschiedliche Rollen eines Stationsteams einnehmen.
Übergeordnetes Lernziel: Die Studierenden sollen lernen, eine umfassende Analyse fehlerhafter Prozesse in der Patientenbehandlung durchzuführen. Dadurch soll eine proaktiven Sicherheitskultur („culture of safety“) d.h. Vermeidung zukünftiger Fehler geübt und eine Vorwurfskultur („culture of blame“) vermieden werden.
Lernspirale: Das Thema Gruppenprozesse aus dem ersten und das Thema Teamarbeit aus dem zweiten Semester KIT werden aufgegriffen. Während zuvor auf Prozesse konstruktiver Zusammenarbeit fokussiert wurde, steht in diesem Termin die Analyse gestörter Arbeitsabläufe und die Entstehung von Fehlern im Vordergrund, mit dem Ziel zukünftige Zwischenfälle und Unfälle zu verhindern.
Fach gemäß ÄAppO:
  • fächerübergreifend
Durchführende Einrichtungen:
  • CC01 - Institut für Allgemeinmedizin - CCM
  • CC01 - Institut für Medizinische Informatik - CCM
  • CC01 - Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft - CCM
  • CC01 - Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie - CCM
  • CC05 - Institut für Forensische Psychiatrie - KBN
  • CC05 - Institut für Mikrobiologie und Infektionsimmunologie - CBF/CVK
  • CC07 - Klinik für Anästhesiologie m.S. operative Intensivmedizin - CCM/CVK
  • CC08 - Klinik für Gefäßchirurgie - CBF
  • CC08 - Klinik für Urologie - CBF/CCM
  • CC10 - Zentrale Notaufnahme - CCM/CVK
  • CC12 - Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie - CCM/CBF
  • CC12 - Medizinische Klinik m.S. Psychosomatik - CBF/CCM
  • CC13 - Arbeitsbereich Lipidstoffwechsel - CVK
  • CC13 - Medizinische Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselmedizin - CBF/CCM
  • CC13 - Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie - CBF
  • CC13 - Medizinische Klink m.S. Hepatologie und Gastroenterologie - CCM
  • CC15 - Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie - CBF/CCM/CVK
  • CC15 - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie - CBF
  • CC15 - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie - CCM
  • CC17 - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters - CVK
  • DHZC - Klinik für Kardioanästhesiologie und Intensivmedizin - CVK
 
Lernziel(e) der Veranstaltung – der/die Studierende soll…
Fertigkeiten (psychomotorisch, praktische Fertigkeiten gem. PO)
 
Ausbildungsziele (keine Einträge)
Gegenstandskatalog 1 (keine Einträge)
Gegenstandskatalog 2 (keine Einträge)
Modul-Outcomes: (keine Einträge)
Empfehlung zur Vor- und Nachbereitung:Artikel:
  • Vincent C., Taylor-Adams S. et al., Chapman E.J. et al. (2000). How to investigate and analyse clinical incidents, British Medical Journal, 320, 777-781.
Vorhandene Medien
in Moodle:		 keine Medien